VRAGENLIJST t.b.v. NATUURLIJK GENEZEN BEHANDELING

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn hebben we informatie nodig. Graag zien we dat als u een afspraak wilt maken onderstaande vragenlijst per email meestuurt naar aafkedouma@home.nl Hoe doet u dat? Kopiëer alle onderstaande vragen in uw email naar Aafke. Of voeg ze bij uw email als bijlage in een Word-bestand.

Mogelijk heeft u niet zozeer specifieke klachten maar wilt u een NATUURLIJK GENEZEN Behandeling puur als ervaring beleven. Wellicht zijn onderstaande vragen dan minder van toepassing voor u.

NOTA BENE: uw privacy is gewaarborgd! 
Onderstaande gegevens zijn alleen ter informatie voor ons als begeleiders.

 

 

VRAGENLIJST:

 

Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Email:

Man/Vrouw:
Geboortedatum:
Woonsituatie:

 

Op onderstaande vragen zien wij graag een BEKNOPT antwoord:

1a Wat is de reden dat u een sessie/behandeling wilt?
1b Wat zou een gewenst resultaat zijn?

1c Is er op dit moment sprake van lichamelijke en/of psychische klachten. 
     Zo ja, graag een korte omschrijving:


2a Bent u de laatste tijd onder behandeling geweest van een arts/specialist/therapeut?
     Zo ja bij wie en waarvoor?:

2b Gebruikt u medicijnen?
     Zo ja welke, waartegen en hoe lang? Voorgeschreven door arts/specialist/therapeut?

2c Heeft u operaties/ziekenhuisopnames meegemaakt?
     Zo ja waarvoor/wanneer?:
2d Bent u (als vrouw) zwanger?:

3a Heeft u traumatische ervaringen meegemaakt? 
     Hiermee bedoelen we gebeurtenissen met veel impact, heftige emoties, grote gevolgen, e.d.?
     Dit kunnen ook ingrijpende periodes in uw leven geweest zijn.
     Zo ja, graag een korte toelichting:

 

4 Heeft u zelf nog opmerkingen die van belang kunnen zijn?:

5 Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

 

Graag de ingevulde vragenlijst kopiëren en per email sturen naar aafkedouma@home.nl
U ontvangt zo spoedig mogelijk een reactie. Dank voor uw vraag!